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Como evitar a ocorrência de glosas
Glosas médicas ocorrem quando um convênio de saúde retém o pagamento de um laboratório devido a inconsistências entre as informações dadas pelo convênio e as fornecidas pelo laboratório.
Estas, por sua vez, são o resultado de falhas na comunicação entre as duas partes e funcionam como notificações de irregularidades nessa comunicação.
Elas representam um desafio significativo no processo de pagamento por serviços de saúde realizados por meio de convênios.
Glosas, o que são?
Glosas são contestações ou recusas de pagamento realizadas por uma instituição de saúde (como um plano de saúde ou um órgão governamental) quando revisam uma conta médica ou hospitalar.
Essas contestações geralmente ocorrem quando a empresa de saúde acredita que algum aspecto da conta não está em conformidade com suas políticas ou procedimentos.
Nesse sentido, podem ser citados os motivos pelos quais pode haver a ocorrência de glosas:
Documentação Inadequada:
Quando a documentação médica necessária para justificar os procedimentos ou tratamentos realizados não está completa, legível ou não atende aos requisitos da empresa de saúde;
Códigos de Faturamento Incorretos:
Utilização de códigos de procedimento ou diagnóstico que não correspondem com precisão aos serviços médicos prestados. Erros de codificação podem levar a glosas;
Limite de Cobertura Excedido:
Quando o plano de saúde determina que um paciente tenha excedido o limite de cobertura para um determinado tratamento ou procedimento. Isso pode resultar em recusas de pagamento;
Procedimentos Não Autorizados:
Realização de tratamentos ou procedimentos que não foram previamente autorizados pela empresa de saúde. A falta de pré-autorização pode levar à glosa;
Erros Administrativos:
Equívocos na faturamento, como informações incorretas sobre o paciente, datas de serviço ou outros detalhes administrativos que não estejam em conformidade com as políticas da empresa de saúde;
Desconhecimento das Políticas:
Falta de conhecimento das políticas e procedimentos da empresa de saúde ou plano de saúde, levando a erros na submissão de contas;
Comunicação Deficiente:
Problemas na comunicação entre o prestador de serviços de saúde e a empresa de saúde, resultando em falta de informações necessárias para processar a conta de forma adequada;
Regulamentações em Evolução:
Mudanças nas regulamentações e requisitos de faturamento da área de saúde que não foram devidamente seguidas.
Para evitar glosas, é fundamental:
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Conhecer as políticas da instituição de saúde ou médica;
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Manter registros médicos completos e precisos;
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Utilizar códigos de faturamento adequados;
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Obter autorizações prévias quando necessário;
Agora, para que cada um desses pontos fique mais claro para você:
Conhecer as políticas da instituição de saúde ou médica
Compreender as políticas da empresa de saúde é preponderante para evitar glosas e garantir uma experiência de atendimento médico eficaz.
Ao estar bem informado sobre as políticas e diretrizes do seu plano de saúde ou da instituição que custeia seus serviços médicos, você estará mais bem preparado para tomar decisões informadas sobre seu tratamento e evitar surpresas desagradáveis na fatura.
Uma razão fundamental para estar a par dessas políticas é evitar a realização de procedimentos não autorizados ou que excedam os limites de cobertura do seu plano.
Muitos planos de saúde têm restrições específicas sobre os tipos de tratamentos ou procedimentos que cobrem, e podem exigir autorizações prévias para determinados procedimentos.
Ignorar essas políticas pode resultar em glosas subsequentes. Isso quer dizer que, a instituição se recusa a pagar por serviços que não estejam em conformidade com as regras estabelecidas.
Portanto, antes de prosseguir com qualquer tratamento médico, é fundamental revisar minuciosamente as políticas do seu plano de saúde.
Não obstante a isso, é de suma importância que haja compreensão da cobertura dos procedimentos, bem como, obtenção de autorizações quando necessário e assegurar que os profissionais de saúde envolvidos estejam cientes das restrições e diretrizes.
Adotar essas medidas preventivas não apenas auxilia na prevenção da ocorrência de glosas, mas também contribui para uma experiência médica mais tranquila e financeiramente gerenciável.
Manter registros médicos completos e precisos
Manter uma documentação médica completa e precisa é um requisito fundamental para evitar glosas e garantir um tratamento de saúde eficaz.
Essa prática, por sua vez, beneficia não apenas o paciente, mas também simplifica o processo de faturamento e reembolso para a empresa de saúde.
Nesse sentido, a documentação médica engloba diversos tipos de registros, tais como:
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Relatórios médicos;
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Histórico do paciente;
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Prescrições;
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Resultados de exames laboratoriais;
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Imagens médicas;
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Anotações de enfermagem.
Assegurar que todos esses documentos estejam integralmente preenchidos é essencial, a fim de evitar a omissão de detalhes relevantes.
Além disso, a precisão desempenha um papel igualmente importante, envolvendo o uso de terminologia médica correta e a verificação de que todas as informações estejam atualizadas e precisas.
Não obstante a isso, erros ou informações desatualizadas também podem resultar em glosas, uma vez que a empresa de saúde pode questionar a validade ou necessidade dos procedimentos com base em documentação imprecisa ou desatualizada.
Nesse sentido, manter um histórico médico sempre atualizado é, também, item de extrema importância, levando em consideração que, as condições de um paciente podem evoluir com o tempo.
Portanto, certos tratamentos ou procedimentos podem não ser apropriados ou necessários com base nas condições médicas atuais do paciente, e isso precisa estar devidamente registrado na documentação.
Ao garantir que os registros médicos estejam completos e precisos, é possível reduzir significativamente o risco de glosas.
Além disso, essa prática promove uma comunicação eficaz entre os profissionais de saúde e garante que o paciente receba o tratamento adequado, baseado em informações confiáveis e atualizadas.
Utilizar códigos de faturamento adequados
Acompanhar o processo de faturamento é uma etapa essencial que requer um envolvimento ativo e atento. Isto, tanto no que diz respeito aos pacientes quanto aos prestadores de serviços médicos.
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Compromisso dos Pacientes: Inicialmente, os pacientes devem assumir o compromisso de revisar cuidadosamente todas as contas médicas, abrangendo desde faturas de consultas médicas, exames laboratoriais, procedimentos cirúrgicos e hospitalizações. Ao fazê-lo, podem identificar eventuais erros ou discrepâncias, como procedimentos não realizados, datas incorretas ou cobranças indevidas;
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Responsabilidade dos Prestadores de Serviços de Saúde: Os prestadores de serviços de saúde desempenham preponderância ao revisar as contas médicas para garantir que todas as informações estejam corretas, que os códigos de procedimento estejam precisos e que não haja omissões importantes;
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Comunicação Eficaz: Além disso, a comunicação eficaz entre pacientes e prestadores de serviços médicos é essencial. Os pacientes devem entrar em contato imediatamente com os prestadores de serviços se identificarem erros ou tiverem dúvidas sobre uma conta médica. Da mesma forma, os prestadores de serviços médicos devem estar disponíveis para responder às perguntas dos pacientes e resolver quaisquer problemas identificados;
A prática de acompanhar de perto o processo médico ajuda a identificar e corrigir erros antes que se tornem problemas graves, economizando tempo e esforço, evitando glosas e garantindo que os custos de tratamento sejam precisos e justos.
Portanto, a colaboração entre pacientes e prestadores de serviços médicos nesse aspecto é fundamental para um sistema de saúde mais eficiente e transparente.
Obter autorizações prévias (quando necessário)
Para evitar glosas, é essencial obter autorizações prévias para determinados procedimentos médicos, especialmente aqueles considerados dispendiosos ou invasivos. As empresas de seguro de saúde geralmente requerem essas autorizações para avaliar a necessidade médica e a justificativa financeira desses procedimentos.
O não cumprimento desse requisito pode resultar em glosas, uma vez que as empresas de seguro utilizam as autorizações prévias como um meio de controle de custos e para garantir a necessidade clínica dos procedimentos realizados. Sem a autorização prévia, a validade do procedimento pode ser questionada, e a empresa de seguro pode recusar o pagamento, deixando o paciente ou o prestador de serviços médicos responsável pelos custos.
Portanto, é fundamental que pacientes e prestadores de serviços médicos estejam cientes dos procedimentos que necessitam de autorização prévia e sigam os procedimentos apropriados para obtê-las.
Isso pode incluir o preenchimento de formulários, o fornecimento de informações médicas relevantes e, em alguns casos, a aprovação por um médico revisor da empresa de seguro.
Manter registros detalhados das autorizações prévias é igualmente crucial, documentando datas, números de autorização e quaisquer comunicações relacionadas. Esses registros podem ser essenciais em caso de disputa de glosas.
Como evitar a ocorrência de glosas – Considerações Finais
Em resumo, a utilização da comunicação padrão TISS no processo de autorização e faturamento, aliada ao correto preenchimento dos campos obrigatórios exigidos pelos convênios, desempenha um papel crucial na redução das glosas no setor de saúde.
Nesse contexto, o software laboratorial Concent se destaca como uma ferramenta essencial que incorpora essas funcionalidades de maneira eficiente.
Ao adotar o Concent, os prestadores de serviços de saúde podem garantir a inclusão de todas as informações necessárias nas solicitações de autorização e faturamento, desde o número da carteirinha do beneficiário até os códigos de procedimento e diagnóstico.
Isso não apenas melhora a precisão e a eficiência do processo, mas também reduz o risco de glosas por parte das operadoras de planos de saúde.
Portanto, o Concent, com sua capacidade de aderir às normas do TISS e garantir a conformidade com os campos obrigatórios, emerge como uma ferramenta indispensável para a gestão da qualidade laboratorial, no aprimoramento de suas práticas administrativas, minimização de perdas financeiras e proporção de atendimento de alta qualidade aos pacientes.
Em um cenário cada vez mais regulamentado no setor de saúde, investir em soluções como o Concent é um passo essencial na direção da prevenção de glosas e na promoção de uma gestão eficaz dos serviços de saúde.
Além disso, caso ocorra alguma glosa, o Concent oferece a funcionalidade de conferência entre o software e o convênio, simplificando os processos de resolução.
E se essa funcionalidade chamou a sua atenção, saiba que existem muitas outras ferramentas com as quais o Concent pode te auxiliar e, por esse motivo, deixo aqui abaixo o contato da equipe laranja, para que você conheça as vantagens da aquisição do melhor software laboratorial.
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