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A EMERGÊNCIA DO VÍRUS MONKEYPOX E O SURTO MUNDIAL DA VARÍOLA SÍMIA EM SERES HUMANOS
A varíola símia [varíola dos macacos] é causada pelo Monkeypox virus, que determina uma doença de caráter zoonótico, com propagação de animais a seres humanos e, na espécie humana, de pessoa a pessoa. Esse vírus pertence à família Poxviridae, constituída por um complexo grupo de vírus de DNA que se replicam no citoplasma de células de hospedeiros invertebrados e vertebrados. Duas divisões da família Poxviridae são atualmente reconhecidas, a subfamília Entomopoxvirinae, composta por vírus que infectam organismos invertebrados, e a Chordopoxvirinae, formada por vírus que infectam várias espécies de vertebrados. Os Chordopoxvirinae são distribuídos em diversos gêneros, entre eles, o gênero Orthopoxvirus, que contém importantes agentes virais de doença em medicina humana e medicina veterinária, como Smallpox virus [Varíola humana], Cowpox virus, Monkeypox virus e Vaccinia virus. Desde a erradicação mundial da varíola [Smallpox], em 1980, o Monkeypox vírus vem, particularmente, chamando a atenção dos pesquisadores, já que apresenta sinais e sintomas clínicos semelhantes aos da varíola [Smallpox], contudo, mais brandos e menos letais.
O vírus da varíola símia é endêmico em países da África Central e Ocidental, apresentando, nessas regiões, duas cepas, sendo que aquela da bacia do Congo [África Central] parece ser a mais virulenta. A definição do reservatório do Monkeypox é ainda controversa, no entanto, roedores e primatas não humanos da África podem albergá-lo e transmiti-lo às pessoas.
No mundo, surtos em animais e em humanos dessa varíola têm sido descritos de tempos em tempos. Na realidade, a descrição da doença foi feita em 1958, por ocasião da observação de dois surtos que ocorreram em macacos que estavam sendo mantidos em cativeiro para pesquisas. Como foi descoberta em símios, a doença passou a ser conhecida como “varíola símia ou dos macacos”, no entanto, muitos outros animais são acometidos e transmitem a doença. Nos seres humanos, a virose foi primeiramente observada na República Democrática do Congo, em 1970. Após sua descoberta, a doença passou a ser reportada, em diferentes comunidades, em diversos países da região, ao longo de dois anos.
Em áreas não africanas, o primeiro surto de varíola símia em humanos ocorreu no ano de 2003, nos Estados Unidos da América, em decorrência da importação, como animais de estimação, de roedores africanos infectados e posterior transmissão e disseminação do Monkeypox a roedores chamados de ‘cães-da-padraria” encontrados no oeste dos Estados Unidos, noroeste do México e sudoeste do Canadá. Na época, foi relatado que cerca de 70 pessoas teriam entrado em contato com esses roedores, ficando, em seguida, doentes. Classicamente, os surtos da doença fora da África, além de serem associados ao contato com animais enfermos, vindos das áreas endêmicas, têm sido relacionados também ao trânsito de pessoas nessas regiões.
No ano de 2022, novos casos de varíola dos macacos foram observados fora da África. De acordo com a Organização Mundial de Saúde [OMS], esse surto se mostrou incomum, quando comparado com a epidemiologia clássica, porque foi o primeiro a ocorrer em várias regiões do globo de forma simultânea e por não estar diretamente relacionado ao trânsito de indivíduos por países africanos endêmicos.
Com mais de 16.000 casos em 75 países, a OMS declarou, em julho de 2022, esse surto de varíola símia uma “Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional [ESPII]”. Naquela oportunidade, as autoridades da OMS consideraram ainda que o risco da varíola dos macacos era elevado na região europeia e moderado nas demais regiões do mundo. No mês de agosto de 2022, até o dia 25, a OMS informou a ocorrência de 45.355 casos confirmados laboratorialmente, 321 casos prováveis e 15 óbitos em 99 países afetados pela doença.
O estudo da timeline dos casos da doença que ocorreram no surto mundial do ano de 2022, pode fornecer informações mais acertivas sobre a velocidade de disseminação e expansão geográfica do vírus Monkeypox. Avaliando a série histórica daquele período, na semana entre os dias 7-11 de maio de 2022, um paciente foi tratado para varíola dos macacos no Reino Unido, após retorno de uma viagem de turismo à Nigéria. Esse foi o primeiro caso identificado num país não endêmico. Na semana entre 12-19 de maio, o Canadá investigou 17 casos suspeitos, Itália e Portugal relataram seus primeiros casos e o Reino Unido investigou dois casos suspeitos que pareciam não ter relação com o primeiro caso. Na semana de 20-26 de maio, a Bélgica, Alemanha, Suíça, República Checa, Eslováquia e Emirados Árabes informaram os primeiros casos detectados em seus países. Na semana de 27 de maio a 1 de junho, México, Hungria e Noruega relataram também os primeiros casos. Nigéria confirmou a primeira morte por Monkeypox em território Africano. Na semana de 02-09 de junho, Gana, Marrocos, Brasil e Polônia informaram os seus primeiros casos da varíola símia. Na semana de 11-17 de abril Sérvia e Chile relataram, igualmente, seus primeiros casos da virose. Na semana de 18-24 de junho, Líbano, Coréia do Sul, Bulgária, Colômbia e Taiwan identificaram os primeiros casos em suas regiões. Nessa mesma semana, a OMS convocou o Comitê de Emergência para avaliar a necessidade de mudança do status de alerta epidemiológico da pandemia. Na semana de 25 de junho a 01 de julho, foi reportado o primeiro caso em solo Turco. Na semana do dia 02-08 de julho, Panamá e República Dominicana informaram os primeiros casos identificados de Monkeypox. Na semana de 09-15 de julho, Rússia, Arábia Saudita e Índia identificaram os primeiros casos dessa varíola. Na semana de 16-21 de julho, foi relatado o primeiro caso na Tailândia. Na semana de 22-28 de julho, Japão identificou o primeiro caso no país e a OMS declarou a epidemia de Monkeypox uma Emergência Global de Saúde. Na semana de 29 de julho a 04 de agosto, Filipinas, Chipre e Sudão reportaram os primeiros casos da doença. Brasil e Espanha informaram os dois primeiros casos de morte fora do continente Africano. A Índia e Gana reportaram também os primeiros óbitos em seus países.
No mundo, de acordo com o informado pela OMS, até 25 de agosto de 2022, os 10 países mais afetados globalmente eram Estados Unidos da América (15.877), Espanha (6.284), Brasil (3.984), Alemanha (3.387), Reino Unido (3.340), França (2.889), Perú (1.207), Canadá (1.206), Países Baixos (1.136) e Portugal (810). Juntos esses países contabilizam 88,5% dos casos reportados naquele período.
No Brasil, até 20 de agosto de 2022, o Ministério da Saúde [MS] informou em seu Boletim Epidemiológico Especial de número 09 que foram recebidas 14.054 notificações de Monkeypox, sendo que dessas, foram confirmados laboratorialmente 3.825 casos.
O primeiro caso da doença foi registrado em São Paulo, em 09 de maio de 2022, pelo Laboratório Adolfo Lutz, após análise metagenômica. De acordo com o MS, o paciente era um homem de 41 anos com histórico de viagem recente à Espanha e Portugal. Os três primeiros casos de Monkeypox em crianças foram registrados na cidade de São Paulo, em 28 de julho. Duas crianças do sexo feminino de 06 anos e uma do sexo masculino de 04 anos testaram positivo para o vírus. O primeiro caso da doença em indivíduo do sexo feminino foi informado em Betim, no estado de Minas Gerais, em 15 de agosto. Uma mulher de 26 anos gestante apresentou os primeiros sintomas em 04 de agosto, mas teve a criança de parto normal, em 14 de agosto. O maior registro de casos confirmados e prováveis está no estado de São Paulo, com 63,7% (2.601), seguido do estado do Rio de Janeiro, com 11,7% (477).
Em medicina veterinária, o primeiro caso confirmado laboratorialmente de Monkeypox em animal doméstico foi relatado pelo MS na cidade de Juiz de Fora, no Estado de Minas Gerais, em 23 de agosto de 2022. De acordo com o MS, uma cadela de 5 meses que convivia no mesmo ambiente com um caso humano confirmado da doença, apresentou sintomas iniciais da infecção no dorso e no pescoço, em 13 de agosto. A transmissão da doença entre humanos e animais não havia sido ainda documentada no Brasil, no entanto, há relatos de dois casos no mundo, um nos Estados Unidos e um na França, que estão sob investigação.
O MS reportou também, na cidade de Uberlândia, no estado de Minas Gerais, em 28 de julho de 2022, o primeiro óbito relacionado à virose, em indivíduo do sexo masculino, com 41 anos, imunossuprimido, apresentado comorbidades relevantes [incluindo linfoma] e sob tratamento quimioterápico. Esse óbito foi considerado o primeiro fora de áreas endêmicas no mundo.
Nesse ano de 2024, novamente a população mundial vive o fantasma de outro surto de Monkeypox. Pela segunda vez em dois anos, a OMS declarou uma “Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional [ESPII]”, em 14 de agosto de 2024, em resposta a uma nova onda de casos de Monkeypox na República Democrática do Congo e em países vizinhos, um dia após os Centros Africanos de Controle e Prevenção de Doenças [CDC África] anunciarem também uma “Emergência em Saúde Pública de Segurança Continental”, em decorrência dos múltiplos casos de Monkeypox na região. Embora o Monkeypox seja historicamente endêmico na República Democrática do Congo e em determinadas áreas da África Central e Ocidental, os casos vêm aumentando dramaticamente, nos últimos anos.
De acordo com o Relatório de Inteligência Epidêmica do CDC África, 22.396 casos de Monkeypox foram notificados em 13 Estados-Membros da União Africana, até agosto de 2024. Desse número, 3.588 estavam associados a casos confirmandos e 615 a óbitos relatados. Dos países monitorados, a República Democrática do Congo informou a ocorrência de 21.260 casos entre suspeitos (18.078) e confirmados (3182) e um número de mortes da ordem de 610 casos. Ainda Segundo o relatório do CDC África, no Burundi foram notificados 820 casos, na República do Congo 162 casos, na República Centro-Africana 48 casos, na Nígéria 40 casos, na Costa do Marfim 28 casos, na África do Sul 24 casos, na Libéria 06 casos, em Uganda 04 casos e no Kenia e em Rwanda 02 casos em cada país. Mortes foram também reportadas na África do Sul (03), na Costa do Marfim (01) e na República do Congo (01).
O vírus Monkeypox se divide em dois grandes grupos ancestrais de cepas, conhecidas como “Clado I e II”. Cada um desses “Clados” tem dois subgrupos (“a” e “b”). O “Clado I” é a causa da nova emergência global. Em particular, as cepas do “Clado Ia”, que são endêmicas na República Democrática do Congo, já se espalharam para a República Centro-Africana e para a República do Congo. O “Clado Ia” é considerado mais grave, apresentando taxas de mortalidade mais elevadas, especialmente entre crianças, quando comparado com o “Clado II”, que provocou a emergência anterior, em 2022.
O “Clado Ib”, contudo, tem sido cada vez mais reportado na República Democrática do Congo, bem como no Burundi, Rwanda e Uganda, devido ao seu rápido espalhando entre os indivíduos expostos. Desde que foi declarada a emergência em saúde pública, em agosto de 2024, os casos relacionados ao “Clado Ib” foram relatados, além do continente africano, na Suécia (01) e na Tailândia (01). As autoridades européias consideram, inclsive, a possibilidade de propagação do virus na região e a ocorrência de casos não notificados.
A varíola símia pode causar uma série de sintomas que variam desde apresentações leves até mais graves, com eventual necessidade de cuidados hospitalares. O período de incubação da doença varia de três a dezesseis dias, podendo chegar a vinte e um dias. A virose pode ainda evoluir por até três semanas. Os sintomas mais comuns na primeira fase da doença, que dura três ou quatro dias, em média, são febre, cefaleia, mialgia, dor costal, calafrios, fadiga, enfartamento ganglionar [adenomegalia], principalmente na região posterior do pavilhão auricular e cervicais. Na fase seguinte, que ocorre a partir do quarto ou quinto dia, surgem as lesões tegumentares, que evoluem em cinco estágios principais, sendo eles: mácula, pápulas, vesículas/ bolhas, pústulas e crostas. Nesse momento da doença, há grande quantidade de vírus no organismo do hospedeiro que se distribui para outras partes do corpo, acometendo face, olhos, boca, pescoço, palmas das mãos, plantas dos pés, região inguinal, genital e anal. A quantidade de lesão é variável, podendo se apresentar em pequeno número ou a centenas. A fase crostosa representa o final da doença, que cursa com o desprendimento da crosta e formação de novo tecido.
A transmissão dessa varíola ocorre a partir do início dos sintomas, seguindo até a fase de cicatrização das lesões, quando as crostas formadas caem e uma nova camada de pele é formada. O mecanismo mais comum de transmissão é o contato direto com as lesões cutâneas e mucosas ou fluidos corporais de um indivíduo infectado. Secreções tegumentares, orais, respiratórias e de origem sexual podem transmitir o vírus durante exposições próximas e/ou contatos prolongados com erupções cutâneas, úlceras mucosas, perdigotos, saliva durante o ato de beijar e relação sexual. Acredita-se ainda que seja possível o vírus passar de mãe para filho, através da placenta, no período da gestação. O contato com objetos, fômites, tecidos e superfícies contaminados por pessoas infectadas pode também transmitir o agente viral. Além disso, animais infectados, tais como macacos e roedores, podem igualmente transmitir o vírus aos seres humanos como mencionado.
O diagnóstico confirmatório da virose para todos os casos suspeitos é realizado de forma laboratorial, empregando-se testes de biologia molecular [PCR em tempo real e sequenciamento], para a detecção e identificação do material genético do vírus em amostras obtidas de secreções, pápulas, vesículas/ bolhas, pústulas, úlceras e crostas. Não havendo lesões cutâneas, que são preferenciais, amostras de mucosas de orofaringe, anais ou genitais podem ser coletadas por swab.
O diagnóstico diferencial deve ser realizado com outros processos exantemáticos como sarampo, varicela, varíola bovina, herpes genital, labial e zoster, infecções cutâneas de origem bacteriana, sífilis, sarna e reações alérgicas. Adenopatias durante a fase prodrômica da virose pode ser um dado clínico para a diferenciação entre a varíola dos macacos e a varicela ou mesmo outras patologias.
Para essa virose, não estão disponíveis tratamentos específicos e os sintomas tendem a desaparecer naturalmente. Todavia, é importante que as lesões cutâneas sejam cuidadas para que sequem e se curem. Eventualmente, o local pode ser coberto para proteção. Pacientes hospitalizados devem ser totalmente otimizados para aliviar sintomas, gerenciar complicações e prevenir sequelas a longo prazo. Nesses casos, medidas de prevenção de infecções secundárias devem ser estabelecidas.
De acordo com a OMS e o CDC dos Estados Unidos, a melhor proteção contra o vírus Monkeypox é a aplicação de duas doses da vacina “Jynneos” [“MVA-BN”, “Imvamune” ou “Imvanex”], produzida pela farmacêutica dinamarquesa Bavarian Nordic. A vacina de dose única “LC16”, produzida pela farmacêutica japonsa KM Biologics, ainda não foi comercializada internacionalmente, apesar de aprovada internamente no Japão. Uma terceira vacina, a “ACAM2000”, fabricada pela farmacêutica amaricana Emergent BioSolutions, está atualmente aprovada para uso contra a varíola, embora apresente uma maior taxa de efeitos colaterais. A OMS recomenda, no entanto, o uso da “ACAM2000” somente quando outras opções não estiverem disponíveis.
Importa mencionar ainda que todos os profissionais de saúde devem estar atentos aos pacientes que apresentem erupções cutâneas agudas que se desenvolvem de forma sequencial em 5 estágios: máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas e que exibam febre, adenopatia e mialgia. Os casos suspeitos relacionados a pacientes ou a profissionais de saúde expostos durante a assistência à saúde devem ser notificados para que medidas adequadas de controle possam ser implementadas. Os serviços de saúde devem seguir as orientações de notificação, bem como as definições de casos estabelecidas pelo MS para a sistematização das ações de vigilância.
Bibliografia
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Paulo Murillo Neufeld, PhD
Coordenador da UNISBAC
pmneufeld@yahoo.com.br